保险中的“不可抗辩条款”

最近偶然看到了“不可抗辩条款”,好奇心驱使之下对其进行了一番研究。有兴趣的朋友可以多读几遍这篇文章,有机会能够以此判断对你推销保险的人是否专业。

先说说背景:保险公司和美国大学一样,普遍实行“宽进严出”。意思是买保险的时候审核不严格,承诺也很多如同结婚之前的男人一样;等你需要用的时候就严格了,国内很常见的是“非常抱歉,您没有按照约定出现问题,所以无法赔偿”。

国外保险公司也一样,这样就导致正常人很难相信保险,也对保险公司产生了严重的负面影响。“1848年英国伦敦寿险公司出售的产品中首次应用了不可抗辩条款。即合同生效一定时期之后,保险公司就不得以投保人误告、漏告等为理由拒绝赔付。这一条款一经推出,就受到了投保人的普遍欢迎,极大地改善了该公司与消费者的关系,为公司赢得了信任。其后该条款被其他公司纷纷仿效,在寿险业得到了极大的推广。1930年,不可抗辩条款首次成为法定条款,由美国纽约州保险监督管理部门在该州保险法例中加以规定,要求所有寿险保单必须包含此条款,以约束保险人的行为,保护保单持有人的利益,防止保险公司不当得利,最终保护整个保险业的健康发展。其后不可抗辩条款通过立法的形式,成为了绝大多数发达国家寿险合同中的一条固定条款”【参考1】

简单的说就是合同生效之后,过了一定的期限,无论你找什么理由,比如之前未能如实告知,进门的时候先迈左腿等等,都必须按照合同约定进行理赔。大致就是这样的意思。

国内2009年《保险法》加入了“不可抗辩条款”(说到这里吐槽一下,我小时候抨击资本主义社会的一条就是:各种法律多如牛毛,各种条款复杂无比,因此,相关问题必须交给专业人士进行处理,充分体现了资本主义法律的虚伪。现在国内法律也有多如各种毛的趋势,这种事情是社会发展的必然结果,和制度没多少关系)。具体条款如下(中华人民共和国保险法(2015年修正)):

第十六条

订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。 前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。【参考2】

我第一遍看过之后,关注在“自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”但是后面又说了“投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。”感觉这个操作空间就很大了。

为了正确理解,我去法律裁判文书网搜索案例,虽然我们国家并非依据案例判决,但是这仍然是最权威的解读。

搜索检索条件:全文检索:保险纠纷+不可抗辩

案例1【参考3】

被保险人要求太平洋人寿保险公司日照中心支公司支付理赔。 2010年6月25日签署合同。然后 2017年3月29日,诊断为XX完全性左束支传导阻滞心功能IV级,××症。要求理赔,公司拒绝。理由是:2010年7月12日,原告入住日照市人民医院,××。根据保险合同的约定,原告所患××病情发生在等待期,被告不应承担保险责任,并无息退还原告所缴纳的保费,同时该合同终止。2017年3月29日,原告再次因××入院,后原告向被告申请理赔,被告已经退还原告保费,原告在投保时被告已经向有关说明了保险责任等待期的内容,对等待期条款予以认可,故应驳回原告的诉讼请求。

最终法院认定:保险公司没有办法证明是同一个问题一直如此,并且保险公司一直收费,时间这么久,超过2年不可抗辩。判决保险公司需要理赔。

案例2【参考4】:

原告被保险人要求新华人寿保险股份有限公司青岛分公司支付赔偿。 2013年11月16日购买终身重大XX保险。2016年2月19日原告因患左侧卵巢粘液性囊腺癌急需医疗费而向被告递交索赔文件申请理赔,被告拒赔。被告新华人寿保险股份有限公司青岛分公司辩称,第一,原告在投保之前三年已检出左侧卵巢××,原告在此情况下向被告投保,而且是短期保险,明显属于带病投保,隐瞒事实真相,没有尽到如实告知义务,因此被告有权拒绝理赔。第二,原告所患左侧卵巢粘液性囊腺癌并没有达到涉案保险合同约定的理赔标准,被告拒绝赔付符合合同约定,应驳回原告诉讼请求。

最终法院裁定,虽然2011、2012、2013年原告体检时检查出左侧卵巢见囊性无回声,但是投保时仍然选择“否”,已经违反如实告知,但是被告2年内没有提出解除合同,因此判决保险公司需要理赔。

案例3【参考5】:

原告被保险人诉被告百年人寿保险股份有限公司内蒙古分公司赤峰中心支公司保险纠纷。被保险人2014年12月19日买的重大疾病保险。2017年11月21日被保险人因颅内胶质瘤入院治疗。申请赔偿的时候被拒绝。理由是:被保险人2012年11月6日因原告被诊断患有“星形细胞瘤”在赤峰市医院住院并进行手术治疗。保险公司以被保险人投保时未如实告知、系“保险欺诈”为由拒绝理赔并于2018年2月5日作出《理赔决定通知书》整案拒赔。自合同成立后原告已连续缴费3年。

最终法院认定:原告投保时未如实告知,原告具有主观恶意,系恶意骗保的不诚信行为,并违反保险合同法的规定,应赋予被告解除权,且两年不可抗辩期间适用的前提是保险合同成立两年后新发生的保险事故,因此,保险合同成立前已经发生保险事故不适用《保险法》第十六条的规定,故被告不应理赔。但是,因为保险公司在与被保险人签订保险合同时未尽到职责,在被保险人投保时若要求提供体检报告,就能阻止被保险人带病投保,避免此类保险纠纷的发生

最终要求保险公司支付赔偿。

这个案例让我感觉就是晕,逻辑非常混乱的感觉,也许是因为走得简易程序?这个事情还有后续【参考6】,前文的被保险人因病去世,保险公司提起上诉不希望赔偿,然后被保险人的姐姐继承财产。双方无新证据提交。最终法院认定维持原判,保险公司需要赔偿。

案例4【参考7】

这是二审的案例。一审的是被保险人起诉平安人寿襄阳中心支公司拒赔。审理结果是:拒赔有道理。

被保险人 2014年8月11日购买平安人寿襄阳中心支公司销售的人身保险,后来缴纳了三期。但是,被保险人2009年1月就开始患有霍奇金氏淋巴瘤并前后多次住院接受治疗。签订保险时没有如实告知。在合同成立的2年零7个月后,即2017年2月8日至2017年5月24日期间,上诉人先后分别在襄阳中心医院、协和医院住院治疗99天。之后申请理赔被拒绝。

案例5【参考8】

这是上诉的案子,中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司上诉不服一审判决。

大概的案情:2015年6月17日 投保人时佳为其父亲时富根(××)在中国太平洋人寿保险股份有限公司投保,保险合同生效日为2015年6月17日。投保人时佳为时富根在中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司已经连续两年交纳保险费(这句话没明白什么意思)。2017年5月9日,时富根检查出来肝癌。然后申请理赔。中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司于2017年10月13日做出《理赔决定通知书》,以××时富根投保前因原发性肝癌住院,××投保为由,拒不承担给付保险金的义务。另查明,2015年6月17日时富根因病在驻马店中心医院住院8天,被诊断为原发性肝癌。

一审认定:本案双方自2015年6月17日签订保险合同成立并生效以来,已经超过两年,时富根并且连续两年交纳保费。无论时富根是否存在故意或重大过失未履行如实告知义务的情形,均不能成为拒绝给付保险金的理由,故时富根诉请判令支付××保险金150000元,于法有据,法院予以支持。

二审认定,本案的争议焦点为:在投保前时富根已身患××,保险公司应否理赔。

本案中,双方之间的保险合同自2015年6月17日签订成立并生效以来,已经超过两年,投保人连续两年缴纳保费。××时富根虽为××投保,未向保险公司尽到如实告知义务。但保险合同的解除是保险人拒绝承担保险责任的前提,保险人应当在不可抗辩期间内解除合同。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款“前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”的规定,保险人解除保险合同应受不可抗辩期间的限制:一是在知道有解除事由之日起三十日内;二是自合同成立之日起二年之内,超过任何一个期间解除权即丧失。在本案所涉保险合同未被解除的情况下,对双方具有约束力,保险公司应当按照本案所涉保险合同的约定承担给付保险金的责任。

最终,法院认为,《中华人民共和国保险》第十六条第三款规定“前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”,该条款虽然是对保险人解除合同的权利加以限制,但并不意味着投保人可以滥用此条款来进行恶意投保并拖延理赔的不诚信行为,因此该条款所规定的两年不可抗辩期间适用的前提是保险合同成立两年后新发生的保险事故。而本案中,上诉人廖启来投保前所患疾病与其提出保险理赔所患疾病系同一疾病,属于保险合同成立前已经发生的保险事故,并非投保后经医院确诊初次发生“重大疾病”,不属于保险合同约定的保险责任,故保险公司不应赔偿。因此上诉的被保险人来此项上诉理由不能成立,本院不予支持。

案例6【参考9】

这是上诉的案件,一审被保险人败诉。

案情如下: 2011年6月,被保险人和中国人寿保险公司签订合同。2015年2月2日,被保险人因重症肌无力到医院住院治疗,并于2015年3月4日以此次住院为由向中国人寿保险公司申请理赔,保险公司发现她在2011年3月投保前因重症肌无力住院。

一审判决:被保险人带病投保的行为违背了当事人在从事民事行为中应当遵循的诚实信用原则,根据《中华人民共和国合同法》第五十四条第二款“一方以欺诈、胁迫的手段或者乘人之危,使对方在违背真实意思的情况下订立的合同,受损害方有权请求人民法院或者仲裁机构变更或撤销”的规定,中国人寿保险公司有权撤销保险合同,且中国人寿保险公司行使撤销权并未超过《中华人民共和国合同法》第五十五规定的一年期限,因此,对中国人寿保险公司撤销保险合同的请求,予以支持。

二审结论:上诉人的上诉理由不成立,本院不予支持。原审判决认定事实清楚,适用法律正确,应予维持。

看过上述案例之后,对于投保之前患病,缴纳保费超过2年,能否使用不可抗辩条款的答案仍然是无法确定。如果你是之前患病距离投保时间比较长,比如大于2年,然后再次患病距离首次投保时间也比较长,比如超过3年,拒绝理赔之后直接起诉胜率会比较大。上述案例中,起诉费用不高,普遍在1-2千,偶尔还能打折,但是整体周期会比较长。

参考:

1. https://baike.baidu.com/item/%E4%B8%8D%E5%8F%AF%E6%8A%97%E8%BE%A9%E6%9D%A1%E6%AC%BE/2491542?fr=aladdin   不可抗辩条款

2. https://duxiaofa.baidu.com/detail?searchType=statute&from=aladdin_28231&originquery=%E4%BF%9D%E9%99%A9%E6%B3%95&count=182&cid=995d3f3bcf96060c74df1af2f6fce4d8_law中华人民共和国保险法(2015年修正)

3. http://wenshu.court.gov.cn/content/content?DocID=1e96371d-dd87-42ae-8437-a86d0186878a&KeyWord=%E4%BF%9D%E9%99%A9%E7%BA%A0%E7%BA%B7%7C%E4%B8%8D%E5%8F%AF%E6%8A%97%E8%BE%A9  惠杨与太平人寿保险有限公司日照中心支公司保险纠纷一审民事判决书

4. http://wenshu.court.gov.cn/content/content?DocID=12fa70fd-4d7d-4ba9-8dcc-6149d33ef89c&KeyWord=%E4%BF%9D%E9%99%A9%E7%BA%A0%E7%BA%B7%7C%E4%B8%8D%E5%8F%AF%E6%8A%97%E8%BE%A9  迟延文与新华人寿保险股份有限公司青岛分公司保险纠纷一审民事判决书

5. http://wenshu.court.gov.cn/content/content?DocID=2bd9419c-39fd-4f74-815d-a9be00ef2eb1&KeyWord=%E4%BF%9D%E9%99%A9%E7%BA%A0%E7%BA%B7%7C%E4%B8%8D%E5%8F%AF%E6%8A%97%E8%BE%A9  张雪东与百年人寿保险股份有限公司内蒙古分公司赤峰中心支公司保险纠纷一审民事判决书

6. http://wenshu.court.gov.cn/content/content?DocID=3b8867a6-7ba6-452b-b2fb-a9b800e20fc2&KeyWord=%E4%BF%9D%E9%99%A9%E7%BA%A0%E7%BA%B7%7C%E4%B8%8D%E5%8F%AF%E6%8A%97%E8%BE%A9  百年人寿保险股份有限公司内蒙古分公司赤峰中心支公司与(原审原告张雪东姐姐)张艳秋保险纠纷二审民事判决书

7. http://wenshu.court.gov.cn/content/content?DocID=43adb4a9-d430-499e-a9d7-a95e0164635e&KeyWord=%E4%BF%9D%E9%99%A9%E7%BA%A0%E7%BA%B7%7C%E4%B8%8D%E5%8F%AF%E6%8A%97%E8%BE%A9 廖启来、中国平安人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司保险纠纷二审民事判决书

8. http://wenshu.court.gov.cn/content/content?DocID=f1622c7c-80cf-4f45-a984-a8bf011c7397&KeyWord=%E4%BF%9D%E9%99%A9%E7%BA%A0%E7%BA%B7%7C%E4%B8%8D%E5%8F%AF%E6%8A%97%E8%BE%A9  中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司、时富根保险纠纷二审民事判决书

9. http://wenshu.court.gov.cn/content/content?DocID=8725b916-016a-4cf5-a11b-f0a2aa19efc9&KeyWord=%E4%BF%9D%E9%99%A9%E7%BA%A0%E7%BA%B7%7C%E4%B8%8D%E5%8F%AF%E6%8A%97%E8%BE%A9 中国人寿保险股份有限公司青岛市分公司与于元章保险纠纷二审民事判决书

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